Niespokojne wody.
Czytanie moczu w medycynie średniowiecznej.
według: Katherine Harvey.
Od zielonej kapusty po danie obiadowe, średniowieczne rękopisy przedstawiają spektrum kolorów i konsystencji przy opisywaniu moczu. Katherine Harvey bada złożone praktyki uroskopii: w jaki sposób lekarze mogą odgadnąć historię seksualną, chorobę i zbliżającą się śmierć, badając płynne wydaliny organizmu.
OPUBLIKOWANY
19 kwietnia 2023 r

Kolby do uroskopii ułożone w pierścień
Drzeworyt uroskopowy łączący kolby na mocz z opisami kolorów, wydrukowany w prywatnej prasie Ulricha Pindera, lekarza miasta Norymberga, 1506 — Źródło.

W połowie XIII wieku do imperium mongolskiego udał się flamandzki franciszkanin Wilhelm z Rubruku. Głównym celem jego wizyty było podjęcie pracy misyjnej, ale napisał też barwną relację ze swoich podróży dla króla Francji Ludwika IX, w której opisał region i jego mieszkańców. Wśród wielu ciekawych obserwacji ze zdumieniem odkrył, że miejscowi lekarze, którzy byli ogólnie wykwalifikowani i kompetentni, nie badali moczu swoich pacjentów.1

Dla współczesnego czytelnika wydaje się to dziwnym szczegółem do podkreślenia, ale William pochodził ze świata, w którym uroskopia – badanie moczu w celu postawienia diagnozy i prognozowania – była jedną z najbardziej cenionych umiejętności lekarza. Związek był tak silny, że kolba na mocz stała się symbolem identyfikacyjnym późnośredniowiecznego lekarza, którego często pokazywano badając próbkę. Symbol ten był używany zarówno do uczczenia wybitnych postaci, takich jak św. Kosma (patron medycyny), jak i do karania szarlatanów, takich jak Roger Clerk z Wandsworth, który w 1382 r. wiedza medyczna lub szkolenie. Został zaprowadzony pod pręgierz na koniu bez siodła, „pisuar wisiał przed nim, a drugi pisuar na plecach”, w kpinie z jego błędu w sztuce. Satyrycy szydzili z praktykujących za ich obsesję na punkcie tak niesmacznej materii (Patrarcha pamiętnie twierdził, że papiescy lekarze byli bladzi i wychudzeni, ponieważ „grzebią w rozlewających się nocnikach”), a komiksowe obrazy małp-lekarzy badających kolby z moczem znajdują się w obu rękopisach marginalia i na początku XIV wieku witraże w York Minster.2

Średniowieczni lekarze interesowali się moczem swoich pacjentów, ponieważ zapewniał natychmiastowy wgląd w humoralny stan organizmu. Zanim William Harvey odkrył krążenie krwi w XVII wieku, lekarze wierzyli, że głównym celem trawienia jest przemiana pokarmu w krew, która była stale zużywana i dlatego musiała być uzupełniana każdej nocy, gdy pacjent spał. Trawienie było złożonym, wieloetapowym procesem, w wyniku którego powstawały różne produkty przemiany materii, takie jak mocz, który nosił ślady narządów biorących udział w jego wytwarzaniu (m.in. żołądek, jelita, wątroba i nerki). W konsekwencji, jeśli ciało było zbyt gorące lub zbyt zimne, lub jeśli jego nastroje były niezrównoważone, było to widoczne w produkowanym przez nie moczu.3

Pacjent leży w łóżku, podczas gdy lekarz bada kolbę moczu
Drzeworyt przedstawiający lekarza badającego „przyczyny i oznaki” choroby, trzymającego pod światło butelkę z moczem, z hiszpańskiego rękopisu De proprietatibus rerum Bartholomaeusa Anglicusa, ok. 1494 — Źródło.

Dwóch lekarzy badających kolby z moczem
Drzeworyty z warsztatu Michela Wolgemuta przedstawiające lekarzy badających mocz, ok. 1493, używany w różnych rękopisach Kroniki Norymberskiej. Po lewej: Gentile da Foligno, włoski lekarz wyszkolony w Padwie i Bolonii; Po prawej: Izaak Benimiram, syn Salomona — Źródło: po lewej, po prawej.
Uroskopia jest bardzo starą praktyką, sięgającą co najmniej starożytnych Babilończyków i była szeroko dyskutowana przez autorytety klasyczne, których pisma stanowiły podstawę większości średniowiecznych praktyk medycznych. Aforyzmy Hipokratesa zawierają porady dotyczące diagnozy i rokowania na podstawie moczu. Na przykład: „Bezbarwny mocz jest zły; jest to szczególnie powszechne u osób z chorobą mózgu” oraz „Obecność cząstek przypominających gruboziarnistą mączkę w moczu pacjentów z gorączką oznacza długą chorobę”.4 W ciągu wieków zgromadziła się obszerna literatura na ten temat, a Articella — zbiór traktatów, który stanowił podstawę uniwersyteckiej edukacji medycznej w późnym średniowieczu — obejmował Liber Urinarum Izaaka Judaeusa (napisany w IX w.) oraz De urinis Idziego z Corbeil (ok. 1140–1220). Ponieważ uroskopia nadawała się do przedstawienia w formie diagramu, praktykujący lekarze często korzystali z ilustrowanych przewodników: takie teksty przetrwały w wystarczającej liczbie, aby sugerować, że były one szeroko stosowanymi narzędziami pracy w późnej średniowiecznej Europie.

Szczególnie piękny przykład można znaleźć w Bodleian Library MS Savile 39, która zawiera schemat pierścieniowy z końca XIV wieku wraz z dwudziestoma oznaczonymi kolbami, których kolory wahają się od białego do czarnego. Kolby są pogrupowane według znaczenia: na przykład cztery czerwonawo-złote próbki oznaczają dobre trawienie, podczas gdy trzy butelki z bardzo ciemnym płynem sugerują śmierć. Niektórzy autorzy są dość pomysłowi w opisie kolorów: w kolekcji z końca XV wieku jedna próbka jest opisana jako „zielona jak kapusta”. W innym szeroko rozpowszechnionym traktacie opisano „rodzaj czarnego moczu, który jest spowodowany umartwieniem, a ten rodzaj czerni najbardziej przypomina wypolerowany czarny róg, pióro kruka lub człowieka z Etiopii”5. Takie porównania do znanych widoków prawdopodobnie miały na celu pomóc praktykom rozróżnić bardzo podobne kolory i zrekompensować niedociągnięcia diagramów, których dekoracja czasami wynikała bardziej z dostępności pigmentów niż z naukowej dokładności.

Kolby na mocz w różnych kolorach ułożone w pierścień
Schemat pierścienia medycznego z kolbami na mocz z MS Savile 39, ok. 1387-1400 — Źródło.

Kolby na mocz w różnych kolorach połączone liniami z tekstem objaśniającym
Strony dotyczące interpretacji koloru moczu ze Sloane 1313, łacińsko-francuskiego zbioru medycznego, ok. 1500-1600 — Źródło.

Wiele traktatów sugerowało, że w moczu można było zidentyfikować kilka warstw, co oznaczało, że na niektórych diagramach widać próbki z bardzo wyraźnymi (i z pewnością przesadzonymi) różnicami kolorystycznymi: czerwoną z miętowo-zieloną warstwą na wierzchu lub oliwkowo-zieloną z pomarańczową ish pierścień. Jeśli górna warstwa była szczególnie duża, mogło to oznaczać ból głowy; jeśli był bardzo pienisty, wskazywało to na „gazowanie w naczyniach moczowych lub rozdęcie lub inne zaburzenie płuc”. Środkowy obszar należy zbadać pod kątem zmętnienia, co może być dobrym lub złym objawem w zależności od stanu, na który cierpi pacjent. To właśnie na dnie próbki można było najprawdopodobniej zobaczyć osady, chociaż mogą one być również zawieszone w moczu6. Niektóre teksty kładą szczególny nacisk na to, co znajduje się w moczu: w tej parze kolb z początku XV- stulecia, w jednej próbce widzimy krew, a w drugiej cząsteczki zawieszone. Podpisy wyjaśniają znaczenie tych niepokojących cech: krew w moczu wskazuje na pękniętą żyłę z tyłu głowy, a żwir „zwiastuje ból i mimo kamienia w nerkach” — czyli kamienie nerkowe.

Dwie kolby na mocz z warstwami i osadem
Fragment rękopisu ze Sloane 7, miscellaneum medycznego przedstawiający kolby na mocz z różnymi warstwami koloru i cząstek, ok. 1400–25. Lewa strona jest oznaczona po grecku jako „kyanos” (niebieski), a prawa jako „inopos” (kolor wina) — źródło.

Aby poprawnie zinterpretować wszystkie te znaki, wykwalifikowany lekarz nie mógłby po prostu dopasować próbki do próbki koloru; raczej łączył swoje obserwacje z własną rozległą wiedzą (zarówno teoretyczną, jak i praktyczną), aby zidentyfikować, co dolegało jego pacjentowi i określić prawdopodobny postęp jego choroby. Zaskakująco często odbywało się to zdalnie: zaufanie do tej metody było tak duże, że wielu pacjentów po prostu wysyłało próbkę do lekarza, który ją zbadał i odsyłał z werdyktem. W 1334 roku aragońskie miasta Vic i Montcada zgodziły się dzielić lekarzem miejskim, mimo że dzielą je jakieś sześćdziesiąt kilometrów. Wyznaczony człowiek, Romon Ardey, miał mieszkać w Vic, ale interpretować mocz przywożony z obu miast7. Taka forma konsultacji, daleka od strategii ograniczonej do tych, których nie było stać na wizytę u lekarza, była stosowana nawet przez najbogatszych członków społeczeństwa, takich jak Agnes, Lady Stonor, która w 1480 r. „wysłała tu wodę do M. Derworthe, aby rozwiała jego zarozumiałość, i jakże on zdemitował przez jej wodę, że jest w trakcie naprawy”. Jego werdykt nie jest odnotowany, ale zmarła w następnym roku.8

Nie wszyscy uważali, że to dobry pomysł: Izaak Judaeus, autor jednego z najbardziej autorytatywnych traktatów o uroskopii, krytykował „głupców, którzy opierają na tym proroctwa, nie widząc pacjenta, i ustalają, jaka choroba jest obecna i czy pacjent umrze , i inne głupoty”9. Każdy, kto konsultował się w ten sposób, powinien uzyskać jak najwięcej informacji kontekstowych, aby uniknąć wpadnięcia w tę samą pułapkę, co wybitny paryski lekarz Guillaume Boucher (zm. 1410). Zbadał próbkę iz przekonaniem stwierdził, że należy ona do mężczyzny z problemami żołądkowymi. Kurierzy wybuchnęli śmiechem, bo to zrobiła kobieta10. Częściowo motywowani chęcią uniknięcia takiego upokorzenia, lekarze z wyższym wykształceniem coraz częściej przekonywali, że najlepszą formą leczenia jest medycyna przyłóżkowa: pozwala lekarzowi przeprowadzić badanie przedmiotowe (uwzględniając inne ważne objawy, takie jak tętno i badając inne wydaliny, takie jak pot i kał) oraz wywiad pacjenta na temat jego objawów.11

Medycyna przyłóżkowa pozwalała także lekarzowi na zdobycie autorytetu poprzez popisywanie się swoją wiedzą i umiejętnościami – co większość z nich bardzo chętnie robiła, aby udowodnić swoją wyższość nad licznymi rywalami na rynku medycznym. Badanie próbki moczu w obecności pacjenta, który go wytworzył, a także jego rodziny, przyjaciół lub służących, może to być szczególnie skuteczny sposób, ponieważ proces był prosty, ale imponujący. Najlepiej byłoby, gdyby próbkę pobierano rano, po tym, jak pacjent spał i zanim cokolwiek wypił, a następnie pozostawiono na kilka godzin, aby się uspokoiła; w tym czasie nie wolno jej wystawiać na bezpośrednie działanie promieni słonecznych ani nadmiernego ciepła, które mogłoby zmienić jej skład12. Oględziny lekarza odbywały się zazwyczaj pod koniec wizyty i często dokonywały jej przedstawienia, podnosząc flaszkę do góry światło i uważnie je badać. Jeden z XII-wiecznych podręczników sugerował, że „Patrząc długo na mocz, zwracasz uwagę na jego kolor, substancję i ilość oraz na jego zawartość, z różnorodności której zdiagnozujesz różne rodzaje chorób. . . po czym obiecujesz zdrowie pacjentowi, który wisi na twoich ustach”13

Sześć tableau par figur
Fragment francuskiej miniatury przedstawiający sceny konsultacji lekarskiej, w tym lekarza badającego mocz w kolbie (u góry po prawej), ok. 1300-1325 — Źródło.

Kolby do uroskopii ułożone w pierścień z opisami kolorów w języku łacińskim
Drzeworytna karta diagnostyczna uroskopii, wydrukowana w prywatnej prasie Ulricha Pindera, lekarza miasta Norymberga, ok. 1506 — Źródło.

Wykwalifikowany lekarz może zidentyfikować cały szereg stanów na podstawie próbki moczu. Według wpływowego traktatu Gilesa z Corbeil, czysta i niezakrzepła krew w moczu wskazywała na problem z nerkami, zwłaszcza jeśli towarzyszył temu ból; „zasinienie w połączeniu z drobnymi, wyraźnymi cząsteczkami niezmiennie wskazuje na problemy z oddychaniem”, a dnę moczanową objawiały „maleńkie białe plamki”. narząd, który był centralny dla procesu trawienia, a zatem wszelkie problemy byłyby widoczne w moczu. W 1456 r., kiedy Richard Walsham, mnich z Norwich Cathedral Priory, był podejrzany o zarażenie się trądem, przeor zlecił kilku lekarzom zbadanie jego ciała i moczu, aby potwierdzić, że nie jest dotknięty.15

Średniowieczni ludzie wierzyli również, że uroskopia może ujawnić, kiedy jednostka umrze, pozwalając mu mądrze wykorzystać ostatnie dni. Po tym, jak Wilhelm Zdobywca spadł z konia w 1087 roku, doznał bolesnych obrażeń wewnętrznych. Według kronikarza Wilhelma z Malmesbury (ok. 1090–1143), jego lekarze „zbadali jego mocz i wróżyli mu pewną śmierć”, co pozwoliło mu na przyjęcie ostatniego namaszczenia i uporządkowanie swoich spraw16. W 1214 r., podejrzewając, że był śmiertelnie chory, opat Jan z St Albans zbadał swój własny mocz pod kątem „małych, ukrytych śladów, o których wiedział, że są oznakami śmierci” i słusznie przewidział, że pozostały mu tylko trzy dni życia. Kronikarz opactwa z podziwem odnotował, że „[John], będąc bardzo doświadczonym w sztuce medycznej, często czynił podobne nieomylne przepowiednie. . . o innych”17

Przykuta do łóżka postać i konsultacja lekarska
Fragment miniatury przedstawiającej przykutego do łóżka Jana, księcia Normandii i lekarzy badających jego mocz, ok. 1380-1400 — Źródło.

Mocz przewidywał koniec życia, ale można go również wykorzystać do śledzenia jego poczęcia za pomocą testów płodności. Trotula, wpływowe kompendium medycyny kobiecej, zalecało, aby oboje małżonkowie oddawali mocz do garnka z otrębami: jeśli po dziesięciu dniach któryś z garnków śmierdział i był pełen robaków, wskazywało to, który z małżonków jest bezpłodny. Dome of Uryne (szeroko rozpowszechniane średnioangielskie kompendium tekstów uroskopowych) można było wiedzieć, czy kobieta poczęła natychmiast po stosunku: jeśli jej mocz był czysty, oznaczało to, że była w ciąży, a jeśli był gęsty, nie była. Po kilku miesiącach płeć dziecka można było określić na podstawie zmętnienia moczu matki, natomiast kolor ołowiu sugerował poronienie19. Jednak nie wszyscy lekarze byli skłonni wypowiadać się w takich sprawach. Mądry odmówiłby, gdyby podejrzewał, że pacjentka zamierza dokonać aborcji.20

Mocz może być wykorzystany do odkrycia historii seksualnej danej osoby. Woda „stałej dziewicy” byłaby „blada i wyjątkowo spokojna” i przepływała powoli, delikatnie, ponieważ kanały macicy i sromu były wąskie. (Najwyraźniej powszechne było łączenie dróg moczowych i pochwy.) Z drugiej strony „Gęsty mocz kobiety świadczy o jej zepsuciu”. Męski mocz mógł być równie wymowny, gdyż nasienie na dnie kolby dowodziło, że usługodawca niedawno uprawiał seks21. W połowie XII wieku, wkrótce po zawarciu trzeciej żony, Ralph, hrabia Vermandois, poważnie zachorował, a jego lekarz zalecił mu powstrzymanie się od współżycia małżeńskiego. Ale kiedy lekarz zbadał mocz hrabiego, zdał sobie sprawę, że jego rada została zignorowana i słusznie przewidział, że Ralph umrze w ciągu ee dni.22

Niefortunna śmierć hrabiego Ralpha zwróciła uwagę na inny potencjalny problem z uroskopią: pacjenci, którzy ignorowali lub nie ufali swoim lekarzom. Niektórzy posunęli się nawet do sprawdzenia umiejętności wybranego przez siebie praktykującego. Chociaż arabskie autorytety medyczne, takie jak Rhazes i Avicenna — obaj byli poczytni i bardzo szanowani na średniowiecznym Zachodzie — zalecały to, europejscy lekarze rzadko wąchali lub smakowali mocz z powodów medycznych23. to dyskretne powąchanie, gdyż cyniczni pacjenci dostarczali niekiedy próbki białego wina lub innych żółtawych płynów24. W jednym skrajnym przypadku z około 1000 roku książę Bawarii rozpoczął konsultacje ze słynnym mnichem-medykiem Notkerem od przesłania mu próbki moczu dostarczone nie przez księcia, ale przez służącą w ciąży. Przyglądając się temu, Notker padł na kolana, wielbiąc Boga i oświadczając: „W ciągu tygodnia Pan dokona niesłychanego cudu: książę urodzi syna!” Wkrótce potem pokojówka urodziła chłopca, a książę odesłał swoich posłańców z powrotem do Notker z własną próbką25.

Rhazes bada kolbę uroskopową
Iluminacja perysańskiego lekarza Rhazesa (Abu Bakr Mohammad Ibn Zakariya al-Razi) praktykującego uroskopię, z rękopisu Gerarda z Cremony Recueil destricés de médecine, ok. 1250-1260 — Źródło.

Teoretycznie pacjenci mogą również paść ofiarą oszustwa związanego z moczem, jak to ma miejsce w humorystycznej opowieści z Dekameronu, w której przyjaciele Calandrino łączą siły z lekarzem, aby przekonać go, że jest w ciąży26. Ale w większości popyt i zaufanie w uroskopii była wysoka, ponieważ wydawała się oferować obiektywną i pewną diagnozę za stosunkowo niewielki koszt. W 1315 r., kiedy Jaume II Aragoński zamknął ulicę w żydowskiej dzielnicy Barcelony, zwolnił lekarza Vidala Rouena, ponieważ „wiele osób musi mu pokazywać mocz chorych i prosić go o radę dla nich”27. Inne miasta w region wyznaczył w tym celu lekarzy miejskich: Abraham des Castlar, zatrudniony na tym stanowisku przez Castelló d'Empúries w 1316 r., zgodził się „obejrzeć i ocenić wszystkie moczy przynoszone mi przez obywateli”28.

Rzeczywiście, zapotrzebowanie na uroskopię było zbyt duże, aby mogli je zaspokoić lekarze z wykształceniem uniwersyteckim (którzy byli zarówno rzadcy, jak i kosztowni), a wielu pacjentów zwróciło się do mniej wykwalifikowanych lekarzy. W połowie XV wieku w Essex John Crophill pracował zarówno jako komornik, jak i uzdrowiciel. Z pozoru samoukiem, a już na pewno nie z wykształceniem uniwersyteckim, jego pospolita książka zawiera dwa teksty na temat moczu (obok innych na tematy takie jak upuszczanie krwi i astrologia) oraz listę pacjentów, których mocz badał i którym dostarczył leczy.29 Po drugiej stronie kanału Jacoba Felice, nielicencjonowana lekarka, która w 1322 roku stanęła przed paryskimi władzami medycznymi, oferowała podobne usługi. Kilka z jej klientek, w większości żeńskich, wspominało, jak „nieustannie badała ich mocz na wzór lekarzy” i donosiła, że wyleczyła ich, kiedy lekarze płci męskiej nie potrafili tego zrobić30. Osiemnaście lat wcześniej, kiedy Gueraula de Codines stanęła przed podobnym problemem na przesłuchaniu w Barcelonie zapewniła, że „może zdiagnozować chorobę pacjenta na podstawie jego moczu”, nauczyła się tego „pewien zagraniczny lekarz”. Najwyraźniej jej problemy prawne nie odstraszyły pacjentów, ponieważ trzy lata później ponownie stanęła przed sądem, twierdząc, że konsultuje się z nią wiele osób, a jej umiejętności w zakresie uroskopii są szczególnie poszukiwane.31

Podczas gdy zaufanie zawodowe do uroskopii znacznie osłabło po ok. 1500, częściowo ze względu na rosnący związek z takimi znachorami, entuzjazm pacjentów dla tej taniej, wygodnej i niezawodnej praktyki pozostał wysoki.32 Rzeczywiście, chociaż uroskopia nie służy już jako uniwersalne narzędzie diagnostyczne, rozwinęły się nowe formy analizy moczu te starożytne tradycje, a nasz obecny krajobraz medyczny jest zalany próbkami moczu. Chociaż pacjenci XXI wieku odnoszą korzyści ze stosunkowo nowych innowacji, takich jak testy ciążowe oparte na hormonach, kolor jest nadal używany do diagnozowania chorób, w tym porfirii, podczas gdy krwawy i/lub mętny mocz jest nadal rozpoznawany jako oznaka kamieni nerkowych i infekcji. Chociaż średniowieczne rozumienie moczu było głęboko błędne, popularność i długowieczność diagnozy opartej na moczu odzwierciedla trwałe pragnienie ze strony zarówno pacjentów, jak i lekarzy do wiarygodnych testów, które dostarczają obiektywnych diagnoz i służą jako ważne przypomnienie, że wbrew popularnym stereotypom przednowoczesnej medycyny, większość z nich była racjonalna, metodyczna i zakorzeniona w nauce.