Zmęczenie, którego nie wolno lekceważyć. Tak objawia się nocna napadowa hemoglobinuria.
Nie ma energii, czuje się ospała, szybko się męczy i to bez wyraźnego powodu. Przez otoczenie taka osoba jest często postrzegana jako leniwa, pozbawiona ambicji i ślamazarna. Taki opis przytaczają pacjenci, którzy otrzymali diagnozę - nocna napadowa hemoglobinuria. Co roku w Polsce słyszy ją 20 osób, czyli jedna na milion. Zwykle są młode i mają masę planów na przyszłość.

Nazwa "nocna napadowa hemoglobinuria" (PNH) pochodzi od charakterystycznego objawu choroby, czyli ciemnego moczu, który może pojawiać się szczególnie po nocy. "Napadowa" odnosi się do tego, że objawy mogą występować okresowo, a "nocna" sugeruje, że hemoliza (rozpad krwinek czerwonych) i związana z nią hemoglobinuria (obecność hemoglobiny w moczu) mogą być bardziej nasilone w nocy. Jest chorobą genetyczną, ale nie dziedziczną – to nabyty defekt krwiotwórczej komórki macierzystej, powstały w wyniku mutacji genu PIGA na chromosomie X. Mutacja ta prowadzi do niedoboru substancji (GPI), która normalnie zabezpiecza krwinki przed atakiem układu odpornościowego. W efekcie czerwone krwinki są niszczone w naczyniach krwionośnych, co powoduje tzw. wewnątrznaczyniową hemolizę (przedwczesny i nieprawidłowy rozpad krwinek czerwonych). Wynika ona z nieprawidłowego działania tzw. układu dopełniacza. To system ok. 50 białek występujących w osoczu i na powierzchni komórek.

Zanim osoby chore na nocną napadową hemoglobinurię (PNH) otrzymają trafną diagnozę, mijają zwykle długie miesiące, a nierzadko nawet lata. Z raportu „Sytuacja chorych na nocną napadową hemoglobinurię w Polsce. 2023”, wynika, że u około jednej trzeciej pacjentów rozpoznano chorobę po roku od pojawienia się pierwszych objawów, a co dziesiąty musiał czekać na diagnozę aż trzy lata. PNH jest trudna do rozpoznania, ponieważ często daje niespecyficzne symptomy, a do tego należy do chorób ultrarzadkich. Jednym z najczęstszych objawów PNH jest anemia, obecna u niemal wszystkich pacjentów w chwili rozpoznania. Związane z nią dolegliwości to przede wszystkim: silne zmęczenie, osłabienie, duszność, przyspieszona akcja serca (tachykardia) oraz zmniejszona tolerancja wysiłku. Wynikają one z niedoboru czerwonych krwinek, które u osób z PNH są niszczone przez układ odpornościowy. Wielu hematologów – nie wspominając o lekarzach podstawowej opieki zdrowotnej – może nigdy nie zetknąć się z nią w swojej praktyce. W efekcie pacjenci słyszą liczne błędne diagnozy, takie jak nowotwór płuc, małopłytkowość, nadczynność śledziony, żółtaczka czy białaczka. Aż 75% chorych musiało skonsultować się z co najmniej dwoma specjalistami, zanim postawiono właściwe rozpoznanie. PNH to niebezpieczna choroba o wysokiej śmiertelności. Średni czas przeżycia z nią wynosi ok. 15 lat, najczęstszą przyczyną zgonu chorych jest zakrzepica; w ciągu 5 lat od diagnozy umiera ok. 35% pacjentów.

Rozpoznanie nocnej napadowej hemoglobinurii bywa dużym wyzwaniem, ponieważ objawy tej choroby są niespecyficzne i mogą przypominać inne schorzenia, zwłaszcza z kręgu chorób hematologicznych. Postawienie trafnej diagnozy wymaga nie tylko dokładnego wywiadu lekarskiego, ale również wykonania szeregu badań laboratoryjnych krwi, pozwalających ocenić m.in. poziom hemoglobiny, haptoglobiny, aktywność dehydrogenazy mleczanowej (LDH) oraz wynik bezpośredniego testu antyglobulinowego. Kluczowym, najbardziej precyzyjnym narzędziem diagnostycznym jest jednak cytometria przepływowa (flow cytometry), która pozwala wykryć brak charakterystycznych białek ochronnych na powierzchni czerwonych krwinek. To właśnie ich nieobecność sprawia, że komórki te stają się podatne na niszczące działanie układu odpornościowego, co jest istotą PNH.

W leczeniu nocnej napadowej hemoglobinurii stosuje się między innymi przetaczanie krwi oraz leczenie farmakologiczne, w tym przeciwciała monoklonalne. Celem terapii farmakologicznej jest łagodzenie objawów choroby i utrzymanie jej pod kontrolą.

- Pacjenci chorujący na PNH czują się zmęczeni, mają okresy, kiedy nawet jeżeli są leczeni, mają przełomy hemolityczne. Równocześnie mają wyzwania logistyczne wynikające z leczenia i tego, że muszą się regularnie pojawiać w ośrodku. Pacjentka spytała mnie, co by było, gdyby wyjechała do pracy za granicę, na przykład na rok? Leczenie wymaga, by regularnie pojawiać się w szpitalu na podanie leku, więc tu byłby duży problem – mówi dr hab. n. med. Joanna Drozd-Sokołowska, hematolog z UCK WUM. - Problemem jest też leczenie osób, które nie kwalifikują się do programu lekowego. U nich np. leczenie inhibitorami przyniosłoby niewielki skutek. Ci pacjenci mają poczucie, że zostają bez leczenia – dodaje specjalistka.

Pacjenci z nocną napadową hemoglobinurię mogą być leczeni ekulizumabem, podawanym dożylnie co dwa tygodnie w warunkach szpitalnych lub innym długodziałającym lekiem rawulizumabem, który wymaga stosowania co osiem tygodni, a więc aż czterokrotnie rzadziej niż ekulizumab. W jego przypadku oznacza to sześć-siedem podań rocznie zamiast 26.

Lek podskórny, dla kogo?
Oprócz leczenia dożylnego jest też leczenie preparatem podawanym podskórnie. Jednak nie jest to opcja dla każdego pacjenta.

- Lek podskórny jest refundowany, ale dla pacjentów, którzy mają niedokrwistość na leczeniu lekiem dożylnym. Lek podskórny podaje się dwa razy w tygodniu. Można zagęścić podawanie go co trzeci dzień. Jednak jest to lek, którego podanie trwa dość długo, bo od pół godziny do godziny - wyjaśnia dr hab. n. med. Joanna Drozd-Sokołowska.

W leczeniu nocnej napadowej hemoglobinurii pojawiają się nowe, obiecujące kierunki terapeutyczne, choć nie wszystkie są jeszcze dostępne w Polsce. Obok dotychczas stosowanych inhibitorów białka C5 rozwijane są terapie wspomagające, takie jak danikopan, który może dodatkowo wzmacniać działanie standardowych leków. Trwają również prace nad doustnymi formami leczenia – przykładem jest iptakopan, który aktualnie znajduje się w procesie oceny przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Terapie doustne wymagają jednak od pacjentów dużej samodyscypliny, świadomości choroby oraz stałego kontaktu z lekarzem prowadzącym. Na horyzoncie pojawia się również krowalimab – nowy inhibitor C5, który podaje się podskórnie raz na cztery tygodnie w okolice pępka. Lek ten cechuje się łatwym przygotowaniem oraz dobrą tolerancją, bez istotnych działań niepożądanych w miejscu podania.