Nadmi

• Kraj:Polska
• : Język.:deutsch
• : Utworzony.: 06-10-15
• : Ostatnie Logowanie.: 19-04-25

×

: Kontakt.

: Imię.

: E-mail.

: Wiadomość.

Proszę zamienić znaczniki %d na własne liczby

: Dodaj.

Wiadomość nie może być pusta!

Wiadomość zostanie przetłumaczona po wysłaniu (jeżeli środki są wystarczające)

: Captcha. Kod Ochronny.

Załączniki:

: Wybierz: : Edycja. : Usuń.

: Wybierz: : Edycja. : Usuń.

: Wybierz: : Edycja. : Usuń.

: Wybierz: : Edycja. : Usuń.

: Wybierz: : Edycja. : Usuń.

Ilość dopuszczalnych plików: 5

JPEG, JPG, PNG, GIF, DOC, PDF, ZIP, RAR, TAR, HTML, SWF, TXT, XLS, DOCX, XLSX : lub : ODT : tylko formaty:.

: Maksymalny rozmiar pliku. 3MB.

: Wyślij Wiadomość.

Podczas snu w mózgu zachodzą pewne zmiany fizjologiczne.

: Opis.: Podczas snu w mózgu zachodzą pewne zmiany fizjologiczne. W stresie, niepokoju oraz przytłaczających i smutnych sytuacjach, które występują w ciągu dnia, gdy osoba zasypia, nie zdając sobie sprawy, że kurczy się podczas snu, następuje częściowy paraliż. Paraliż senny występuje podczas snu REM. Kiedy mózg śpi, śpią również mięśnie ciała. Kiedy podnosisz i puszczasz ramię śpiącej osoby, ramię opada, ponieważ na tym etapie mięśnie nie pracują. Podczas snu REM mózg czasem się budzi, ciało i mięśnie wciąż śpią, ale nie mięśnie. Mięśnie pozostają w stanie paraliżu i nie mogą towarzyszyć czujności mózgu. Osoba, która się budzi, ma wrażenie, jakby ktoś siedział na jej ciele lub spadł z wysokości. W rzeczywistości sytuacja w tym momencie jest stanem paraliżu, który osoba odczuwa w wyniku niemożności poruszania mięśniami. Osoba, której mózg jest przebudzony, nie może się poruszać ani mówić, ponieważ jej ciało i mięśnie nie są w pełni przebudzone. Przez większość czasu ludzie, którzy tego doświadczają, doświadczają strachu i niepokoju. Paraliż senny może trwać kilka sekund lub kilka minut. Czasami paraliżowi sennemu mogą towarzyszyć halucynacje. Te halucynacje, które mogą być słuchowe, dotykowe lub wzrokowe, mogą trwać przez krótki czas. Energia, którą nazywamy koszmarem, to nasze zaburzenie tworzenia się ciała. Nie myśl o tym jak o koszmarze. Faruc Taq

: Data Publikacji.: 08-04-25

"Fenomen nieba, który nagle zmienił kolor nocy w Chinach na czerwony, wprawił wiele osób w niepokój.

: Opis.: Znalazłam taką informacje u jasnowidza z Turcji. 2022 maja 20 dzień. "Fenomen nieba, który nagle zmienił kolor nocy w Chinach na czerwony, wprawił wiele osób w niepokój. Wydarzenie nie jest ani naturalne, ani zwyczajne. Jest to odbicie emitowane przez obiekt wchodzący w atmosferę ziemską. Chociaż wielu nazywa to NIBIRU, jest to emisja światła podczerwonego, którą wytwarza obiekt zbliżający się do Ziemi, co jest gęstą czerwona mgłą. To samo wydarzyło się w Istambule Esenyurt w zeszłym tygodniu." Faruc Taq

: Data Publikacji.: 08-04-25

Ostre zespoły wieńcowe i niestabilna choroba wieńcowa:

: Opis.: Ostre zespoły wieńcowe i niestabilna choroba wieńcowa: Rafał Dąbrowski, Tomasz Hryniewiecki II Klinika Choroby Wieńcowej Instytutu Kardiologii w Warszawie Klinika Wad Nabytych Serca Instytutu Kardiologii w Warszawie Wstęp Patrz także: zawał z uniesieniem odcinka ST (STEMI) i zawał bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) Definicja i podział. Ostre zespoły wieńcowe (OZW, ACS – Acute Coronary Syndromes) to grupa stanów klinicznych wywołanych ostrym niedokrwieniem mięśnia sercowego w przebiegu ograniczenia lub ustania przepływu w tętnicach wieńcowych. OZW w zależności od obrazu EKG dzielą się na OZW bez uniesienia odcinka ST i OZW z uniesieniem odcinka ST. Tak więc OZW jest rozpoznaniem wstępnym, ustalanym zwykle w karetce pogotowia ratunkowego czy w izbie przyjęć. OZW bez uniesienia ST zależnie od obecności biochemicznych markerów martwicy można podzielić na niestabilną chorobę wieńcową (stan, w którym nie stwierdza się markerów martwicy) i zawał mięśnia sercowego bez uniesienia ST (NSTEMI, non-ST elevation myocardial infarction), w którym nie ma uniesienia ST, ale są wykrywalne markery martwicy miokardium. W przypadku OZW z uniesieniem odcinka ST należy potwierdzić obecność markerów martwicy miokardium. Po uzyskaniu dodatnich wyników rozpoznaje się zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI – ST elevation myocardial infarction). Niestabilna choroba wieńcowa jest rozpoznaniem klinicznym ustalanym w oparciu o dane z badania podmiotowego (ból o charakterze wieńcowym), przedmiotowego (wykluczenie innej przyczyny bólu) i badań dodatkowych (EKG, markery martwicy mięśnia sercowego). Częstość występowania. W Polsce (rejestr POLKARD) z powodu OZW hospitalizuje się około 140 tys. osób rocznie. Niestabilną chorobę wieńcową rozpoznaje się średnio u 43% pacjentów, NSTEMI u 21%, a STEMI u 36%. Etiologia. Najczęstszymi mechanizmami zaburzeń krążenia wieńcowego są: pęknięcie lub erozja blaszki miażdżycowej, postępujący proces zakrzepowy lub skurcz naczynia wieńcowego. Podział niestabilnej choroby wieńcowej wg Braunwalda 1. Dławica wysiłkowa: de novo, bóle występują nie dłużej niż od 2 miesięcy, są coraz częstsze, pojawiają po niewielkich wysiłkach, bez bólów spoczynkowych w ostatnich 2 miesiącach. 2. Dławica spoczynkowa podostra: w ostatnim miesiącu występowały bóle trwające >20 min. 3. Dławica spoczynkowa ostra: dławica narastająca (crescendo) w ostatnich 48 h. Pod względem klinicznym możemy wyróżnić: • wtórną niestabilną dławicę piersiową z przyczyn pozasercowych: niedokrwistości, zakażeń, nadczynności tarczycy, hipoksemii • pierwotną niestabilną chorobę wieńcową • pozawałową niestabilną chorobę wieńcową, do 2 tygodni po zawale mięśnia sercowego. Obraz kliniczny i różnicowanie: Dławica wysiłkowa (  występuje 2 miesiące) Dławica spoczynkowa podostra Dławica spoczynkowa ostra.

: Data Publikacji.: 08-04-25

Zwłók­nie­nie mię­śnia le­wej ko­mo­ry serca.

: Opis.: Zwłók­nie­nie mię­śnia le­wej ko­mo­ry serca. Od pod­staw mo­le­ku­lar­nych do prak­ty­ki kli­nicz­nej prof. dr hab. med. Stefan Grajek I Klinika Kardiologii UM, Poznań Medycyna po Dyplomie 2009; 18/4:62-67 Program edukacyjny koordynowany przez prof. dr. hab. med. Waldemara Banasiaka Ad­res do ko­re­spon­den­cji: prof. dr hab. med. Ste­fan Gra­jek, I Kli­ni­ka Kar­dio­lo­gii UM, Po­znań, ul. Dłu­ga 1/2, tel. (61)854 91 96 Ro­la tkan­ki włók­ni­stej w mię­śniu ser­co­wym: Tkan­ka włók­ni­sta mię­śnia ser­co­we­go dzie­li się na na­mię­sną (epi­mi­sium), omię­sną (pe­ri­mi­sium) i śród­mię­sną (en­do­mi­sium). Te wy­spe­cja­li­zo­wa­ne struk­tu­ry two­rzą łącz­not­kan­ko­wy szkie­let pod­trzy­mu­ją­cy ko­mór­ki mię­śnio­we, du­że na­czy­nia i ka­pi­la­ry (szcze­gól­ny ro­dzaj po­łą­czeń umoż­li­wia ich droż­ność pod­czas skur­czu).1 Tkan­ka włók­ni­sta za­po­bie­ga po­nad­to nad­mier­ne­mu roz­cią­gnię­ciu ko­mó­rek mię­śnio­wych, po­wsta­wa­niu tęt­nia­ków i pęk­nięć mię­śnia ser­ca. Jej ana­to­micz­na funk­cja po­le­ga za­tem na sta­bi­li­za­cji struk­tu­ry mię­śnio­wej pra­cu­ją­ce­go ser­ca. Ta skom­pli­ko­wa­na sia­tecz­ko­wa struk­tu­ra two­rzy bez­po­śred­nie po­łą­cze­nia (na po­zio­mie prąż­ków Z sar­ko­me­rów) mię­dzy są­sia­du­ją­cy­mi i uło­żo­ny­mi rów­no­le­gle do osi dłu­giej mio­cy­ta­mi.1 Prze­ni­ka­ją­ce do wnę­trza mio­cy­tów mi­kro­fi­la­men­ty ko­la­ge­nu łą­czą się (sys­tem in­te­gryn) z cy­tosz­kie­le­tem mio­cy­tu. Po­łą­cze­nia te prze­no­szą ze­wnętrz­ne ob­cią­że­nia he­mo­dy­na­micz­ne do wnę­trza mio­cy­tu i ko­or­dy­nu­ją prze­no­sze­nie sił ge­ne­ro­wa­nych pod­czas skur­czu mio­cy­tów, jed­no­cze­śnie za­po­bie­ga­jąc ich ze­śli­zgnię­ciu (slip­pa­ge) pod­czas pra­cy. Trans­mi­sja ge­ne­ro­wa­nych sił i ob­cią­żeń w obie stro­ny to za­sad­ni­cza, czyn­no­ścio­wa funk­cja tkan­ki włók­ni­stej mię­śnia ser­co­we­go. Trze­cią, oprócz ana­to­micz­nej i czyn­no­ścio­wej, funk­cją tkan­ki włók­ni­stej jest jej nie­zwy­kła ak­tyw­ność hu­mo­ral­na. Ak­tyw­ny fi­bro­blast znaj­du­ją­cy się w ma­cie­rzy śród­ko­mór­ko­wej (extra­cel­lu­lar ma­trix) od­gry­wa istot­ną ro­lę w au­to­kryn­nej i pa­ra­kryn­nej re­gu­la­cji mię­śnia ser­co­we­go. Na przy­kład prze­rost mio­cy­tów jest moż­li­wy dzię­ki czyn­ni­kom hu­mo­ral­nym wy­dzie­la­nym przez fi­bro­bla­sty,2-4 zaś do syn­te­zy ko­la­ge­nu nie­zbęd­na jest rów­nież ak­tyw­ność hu­mo­ral­na mio­cy­tów.5,6 Wzrost ak­tyw­no­ści ukła­du re­ni­na­-an­gio­ten­sy­na­-al­do­ste­ron (RAA) w znacz­nej mie­rze in­du­ko­wa­ny jest przez tkan­kę włók­ni­stą, po­dob­nie jak syn­te­za bra­dy­ki­ni­ny, pro­sta­glan­dyn, wie­lu me­dia­to­rów pro­ce­su za­pal­ne­go i en­do­te­li­ny.7 Na po­wierzch­ni fi­bro­bla­stu znaj­du­ją się licz­ne re­cep­to­ry po­zwa­la­ją­ce od­bie­rać sty­mu­la­cję ukła­du re­ni­na­-an­gio­ten­sy­na, en­do­te­li­ny, al­do­ste­ro­nu, ka­te­cho­la­min.7 W wy­ni­ku en­do­kryn­nej oraz miej­sco­wej au­to­- i pa­ra­kryn­nej re­gu­la­cji kon­tro­lo­wa­na jest syn­te­za i za­war­tość ko­la­ge­nu w mię­śniu ser­co­wym. Zwłók­nie­nie mię­śnia ser­co­we­go Na każ­dą for­mę he­mo­dy­na­micz­ne­go ob­cią­że­nia fi­bro­bla­sty od­po­wia­da­ją zwięk­szo­ną syn­te­zą ko­la­ge­nu. U lu­dzi za­rów­no w ba­da­niach au­top­syj­nych,9 jak i przy­ży­cio­wych (biop­sja)10 stwier­dzo­no wzrost bez­względ­nej i frak­cyj­nej (pro­cen­to­wej) za­war­to­ści ko­la­ge­nu w każ­dym ty­pie prze­ro­stu le­wej ko­mo­ry.8,11 Zwłók­nie­nie, tj. frak­cyj­ny wzrost za­war­to­ści ko­la­ge­nu, róż­ni się od je­go bez­względ­ne­go przy­ro­stu to­wa­rzy­szą­ce­go każ­dej for­mie prze­ro­stu mio­cy­tów. Przy­rost tkan­ki włók­ni­stej pro­por­cjo­nal­ny do przy­ro­stu ma­sy mię­śnio­wej jest nie­zbęd­ny do pra­wi­dło­we­go funk­cjo­no­wa­nia mię­śnia ser­co­we­go. Nad­mier­ny i nie­pro­por­cjo­nal­ny przy­rost ko­la­ge­nu po­wo­do­wa­ny zwięk­szo­ną je­go syn­te­zą (np. za­pa­le­nie mię­śnia ser­co­we­go) lub zmniej­szo­ną de­gra­da­cją (pier­wot­ne kar­dio­mio­pa­tie roz­strze­nio­we) czy ko­niecz­no­ścią wy­peł­nia­nia ubyt­ków po mar­twi­cy mio­cy­tów (cho­ro­ba nie­do­krwien­na) pro­wa­dzi do zwięk­sze­nia je­go od­set­ka i rze­czy­wi­ste­go zwłók­nie­nia. W ba­da­niach wła­snych w róż­nych for­mach prze­ro­stu le­wej ko­mo­ry (ma­sa >250 g) stwier­dzi­li­śmy za­war­tość ko­la­ge­nu do­cho­dzą­cą do 25-30%.9 Ko­mór­ki tkan­ki łącz­nej (fi­bro­cy­ty, fi­bro­bla­sty, vic , ko­mór­ki śród­błon­ka) sta­no­wią mniej niż 20% ma­sy le­wej ko­mo­ry, jed­nak ilo­ścio­wo to po­nad 80% licz­by ko­mó­rek w mię­śniu ser­co­wym. Są to ko­mór­ki o nie­zwy­kłej ak­tyw­no­ści. Fi­bro­blast prze­twa­rza ok. 3,5 mln mo­le­kuł pro­to­ko­la­ge­nu na go­dzi­nę i w prze­ci­wień­stwie do mio­cy­tu ma nad­zwy­czaj­ną zdol­ność do pro­li­fe­ra­cji. Tyl­ko w mię­śniu ser­co­wym i ścia­nie na­czy­nio­wej pod wpły­wem tkan­ko­wych czyn­ni­ków wzro­stu (α­-FGF, β­-FGF, PDGF, TGF­-β1, TGF­-β2 i in.) fi­bro­blast zmie­nia swój fe­no­typ w kie­run­ku mio­fi­bro­bla­stu. W sar­ko­pla­zmie po­ja­wia­ją się mio­fi­la­men­ty ak­ty­ny i ko­mór­ka na­bie­ra zdol­no­ści do ak­tyw­ne­go peł­za­nia. Wła­ści­wo­ści te są szcze­gól­nie przy­dat­ne w pro­ce­sie go­je­nia mar­twi­cy po­za­wa­ło­wej i uela­stycz­nie­nia bli­zny (zmniej­szo­na po­dat­ność na bier­ne roz­cią­ga­nie). Ak­tyw­ne fi­bro­bla­sty two­rzą z cien­kich mi­kro­fi­bry­li syn­te­ty­zo­wa­nych w ich wnę­trzu przede wszyst­kim I i III typ ko­la­ge­nu. Typ I, sztyw­ny, z któ­re­go zbu­do­wa­na jest omię­sna, sta­no­wi ok. 60% ko­la­ge­nu, zaś typ III, ela­stycz­ny, mor­fo­lo­gicz­ny sub­strat bu­do­wy śród­mię­snej – ok. 40%. W prze­ro­ście le­wej ko­mo­ry po­cząt­ko­wo zwięk­sza się za­war­tość ko­la­ge­nu ty­pu III, w póź­niej­szej fa­zie do­mi­nu­je sztyw­ny typ I.12 Syn­te­za ko­la­ge­nu na­stę­pu­je bar­dzo szyb­ko. W cią­gu do­by ok. 5% ca­łej pu­li ko­la­ge­nu w mię­śniu ser­co­wym ule­ga cał­ko­wi­tej wy­mia­nie. Oko­ło 60% do­bo­wej syn­te­zy ko­la­ge­nu ule­ga de­gra­da­cji w ob­rę­bie sa­mych fi­bro­bla­stów, zaś po­zo­sta­łe 40% w ob­rę­bie ma­cie­rzy śród­ko­mór­ko­wej w wy­ni­ku kon­tro­lo­wa­nej rów­no­wa­gi mię­dzy me­ta­lo­pro­te­ina­za­mi (MMP) a ich tkan­ko­wy­mi in­hi­bi­to­ra­mi (TIMP).7 Ta nie­zwy­kła dy­na­mi­ka ob­ro­tu ko­la­ge­nu w mię­śniu ser­co­wym da­je na­dzie­ję na moż­li­wość far­ma­ko­lo­gicz­ne­go zmniej­sza­nia za­war­to­ści ko­la­ge­nu w mię­śniu ser­co­wym. Ro­la al­do­ste­ro­nu w pro­ce­sie włók­nie­nia mię­śnia ser­co­we­go Z ba­dań eks­pe­ry­men­tal­nych wy­ni­ka, że al­do­ste­ron nie­za­leż­nie od ak­ty­wa­cji an­gio­ten­sy­ny II pro­wa­dzi do zwłók­nie­nia mię­śnia ser­co­we­go. Bril­la i wsp.14 wy­ka­za­li, iż an­ta­go­ni­sta re­cep­to­rów dla al­do­ste­ro­nu w ma­łych daw­kach, nie ob­ni­ża­jąc ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go, w istot­ny spo­sób za­po­bie­gał zwłók­nie­niu mię­śnia le­wej ko­mo­ry. W prze­pro­wa­dzo­nych do­tych­czas ana­li­zach wpły­wu mi­ne­ra­lo­kor­ty­ko­idów na zwłók­nie­nie ser­ca u lu­dzi uwzględ­nia­no ogól­no­ustro­jo­wą re­gu­la­cję en­do­kryn­ną. Po­wyż­sze za­ło­że­nie sta­no­wi­ło teo­re­tycz­ną prze­słan­kę ba­da­nia RA­LES,15 oce­nia­ją­ce­go wpływ spi­ro­no­lak­to­nu w ma­łych daw­kach na prze­bieg prze­wle­kłej nie­wy­dol­no­ści ser­ca u lu­dzi. Od te­go cza­su na­sza wie­dza o wpły­wie al­do­ste­ro­nu na mię­sień ser­co­wy, szcze­gól­nie w pro­ce­sie je­go prze­bu­do­wy, zo­sta­ła po­sze­rzo­na i wie­le ocen mu­si ulec prze­war­to­ścio­wa­niu. W 2000 r. Tsu­ta­mo­to i wsp.16 do­wie­dli, że za­rów­no u osób zdro­wych, jak i z upo­śle­dzo­ną po za­wa­le ser­ca funk­cją le­wej ko­mo­ry do­cho­dzi do wzro­stu wy­chwy­tu al­do­ste­ro­nu przez ko­mór­ki mię­śnia ser­co­we­go, zaś me­cha­nizm ten blo­ko­wa­ny jest przez spi­ro­no­lak­ton. Au­to­rzy te­go ba­da­nia w dal­szych pra­cach wy­ka­za­li, iż zwięk­szo­ny wy­chwyt al­do­ste­ro­nu przez mię­sień ser­co­wy od­gry­wa istot­ną ro­lę w nie­ko­rzyst­nym prze­bie­gu po­za­wa­ło­wej prze­bu­do­wy (zwięk­sze­nie ob­ję­to­ści i ma­sy le­wej ko­mo­ry).24 W 2001 r. Mi­zu­no i wsp.17 do­szli do jesz­cze bar­dziej za­ska­ku­ją­cych wnio­sków. Stwier­dzi­li wzrost za­war­to­ści al­do­ste­ro­nu w ob­rę­bie mię­śnia ser­co­we­go u osób z po­za­wa­ło­wą nie­wy­dol­no­ścią ser­ca. Ba­da­nie to do­star­cza no­wych in­for­ma­cji o pa­to­ge­ne­zie zwłók­nie­nia, ujaw­nia­jąc oprócz en­do­kryn­nej au­to­- i pa­ra­kryn­ną re­gu­la­cję mi­ne­ra­lo­kor­ty­ko­idów, z ich wpły­wem na me­ta­bo­lizm ko­la­ge­nu w mię­śniu ser­co­wym. Ta sa­ma gru­pa ba­da­czy w ho­dow­li kar­dio­mio­cy­tów in vi­tro wy­ka­za­ła, że al­do­ste­ron w prze­ci­wień­stwie do an­gio­ten­sy­ny II zwięk­sza eks­pre­sję mRNA dla en­zy­mu kon­wer­tu­ją­ce­go (ACE) w mię­śniu ser­co­wym,18 zaś spi­ro­no­lak­ton blo­ku­je to dzia­ła­nie. Al­do­ste­ron za­tem nie tyl­ko po­wo­du­je włók­nie­nie w mię­śniu ser­co­wym, ale też zwięk­sza wy­twa­rza­nie an­gio­ten­sy­ny II z peł­ny­mi te­go kon­se­kwen­cja­mi, m.in. dal­szym wzro­stem syn­te­zy al­do­ste­ro­nu. Pod­wyż­szo­ne stę­że­nie al­do­ste­ro­nu czyn­ni­kiem ry­zy­ka po­wi­kłań ser­co­wo­-na­czy­nio­wych Po raz pierw­szy o znacz­nym wzro­ście al­do­ste­ro­nu w su­ro­wi­cy cho­rych po za­wa­le ser­ca do­nie­śli Kil­lip i Kim­ball w 1967 r.19 Wy­ka­za­li oni, że pod­wyż­szo­ne stę­że­nia al­do­ste­ro­nu ko­re­lo­wa­ły ze stop­niem nie­wy­dol­no­ści le­wo­ko­mo­ro­wej, dys­ki­ne­zą le­wej ko­mo­ry i obec­no­ścią po­za­wa­ło­we­go tęt­nia­ka. W 1990 r. Sved­berg i wsp.20 wy­ka­za­li nie­ko­rzyst­ne pro­gno­stycz­nie zna­cze­nie pod­wyż­szo­ne­go stę­że­nia al­do­ste­ro­nu w su­ro­wi­cy. W za­awan­so­wa­nej nie­wy­dol­no­ści le­wej ko­mo­ry (ba­da­nie CON­SEN­SUS) w gru­pie zmar­łych re­je­stro­wa­no w su­ro­wi­cy istot­nie więk­sze stę­że­nia al­do­ste­ro­nu niż u cho­rych, któ­rzy prze­ży­li okres ob­ser­wa­cji. Po­wyż­sze spo­strze­że­nia zo­sta­ły po­twier­dzo­ne w du­żej oce­nie kli­nicz­nej 356 cho­rych ze świe­żym za­wa­łem ser­ca.21 Bey­gui i wsp.21 (sto­su­jąc ana­li­zę kwar­ty­lo­wą) do­wie­dli, że cho­rzy z naj­wyż­szy­mi stę­że­nia­mi al­do­ste­ro­nu w su­ro­wi­cy ma­ją naj­gor­sze ro­ko­wa­nie w okre­sie we­wnątrz­sz­pi­tal­nym świe­że­go za­wa­łu ser­ca. Co wię­cej, w trak­cie 6-mie­sięcz­nej ob­ser­wa­cji wy­ka­za­no, iż umie­ral­ność by­ła naj­wyż­sza u cho­rych z naj­wyż­szy­mi stę­że­nia­mi al­do­ste­ro­nu w su­ro­wi­cy.21 Zja­wi­sko to nie za­le­ża­ło od wie­ku cho­rych, wy­ni­ku re­per­fu­zji czy nie­wy­dol­no­ści le­wo­ko­mo­ro­wej. Au­to­rzy po­stu­lu­ją, że uzy­ska­ne wy­ni­ki upo­waż­nia­ją do re­ko­men­do­wa­nia wcze­sne­go włą­cze­nia an­ta­go­ni­sty al­do­ste­ro­nu do le­cze­nia świe­że­go za­wa­łu ser­ca. Hay­ashi i wsp.22 po­da­wa­li cho­rym w ostrej fa­zie za­wa­łu ser­ca an­ta­go­ni­stę re­cep­to­rów dla al­do­ste­ro­nu. W pierw­szej do­bie po sku­tecz­nej re­wa­sku­la­ry­za­cji (PCI) po­da­wa­no 200 mg kan­re­ona­tu (do­żyl­ny an­ta­go­ni­sta re­cep­to­rów dla al­do­ste­ro­nu nie­do­stęp­ny w Pol­sce), a na­stęp­nie przez mie­siąc spi­ro­no­lak­ton w daw­ce 25 mg/24h łącz­nie z ena­la­pry­lem w daw­ce 10-20 mg/24h. Po tym okre­sie w gru­pie le­czo­nych spi­ro­no­lak­to­nem ob­ser­wo­wa­no znacz­nie mniej­szą roz­strzeń le­wej ko­mo­ry i więk­szą frak­cję wy­rzu­to­wą. Tym ko­rzyst­nym zmia­nom he­mo­dy­na­micz­nym to­wa­rzy­szy­ła mniej­sza eks­trak­cja al­do­ste­ro­nu w mię­śniu ser­co­wym i mniej­sze stę­że­nie pro­pep­ty­du ko­la­ge­nu III (PIIINP) w su­ro­wi­cy. Pod­wyż­szo­ne stę­że­nie te­go me­ta­bo­li­tu ko­re­lo­wa­ło na­to­miast ze wzro­stem ob­ję­to­ści koń­co­wo­roz­kur­czo­wej le­wej ko­mo­ry.22 Wy­ni­ki tych ba­dań jed­no­znacz­nie do­wo­dzą, że u cho­rych ze świe­żym za­wa­łem ser­ca pod­wyż­szo­ne stę­że­nie al­do­ste­ro­nu jest wskaź­ni­kiem nie­ko­rzyst­ne­go ro­ko­wa­nia, czyn­ni­kiem ry­zy­ka po­wi­kłań ser­co­wo­-na­czy­nio­wych i zgo­nu. Moż­li­wo­ści far­ma­ko­lo­gicz­nej in­ge­ren­cji w pro­ces włók­nie­nia In­hi­bi­to­ry ukła­du RAA W ba­da­niach do­świad­czal­nych na zwie­rzę­tach czę­sto wy­ka­zy­wa­no re­mi­sję zwłók­nie­nia pod wpły­wem wie­lu le­ków, jed­nak wy­ni­ki te nie za­wsze znaj­do­wa­ły po­twier­dze­nie u lu­dzi. Ba­da­nia pro­wa­dzo­ne z udzia­łem lu­dzi by­ły utrud­nio­ne ze wzglę­du na ko­niecz­ność wy­ko­na­nia se­ryj­nych biop­sji i do­pie­ro ozna­cza­nie me­ta­bo­li­tów ko­la­ge­nu I i III umoż­li­wi­ło wgląd w me­ta­bo­lizm tkan­ki łącz­nej w ser­cu bez ko­niecz­no­ści wy­ko­na­nia ba­dań in­wa­zyj­nych. U cho­rych z nad­ci­śnie­niem tęt­ni­czym i pra­wi­dło­wym tęt­ni­ca­mi wień­co­wy­mi po 12 mie­sią­cach le­cze­nia pe­ryn­do­pry­lem Schwartz­kopff i wsp.23 wy­ka­za­li istot­ny spa­dek ma­sy le­wej ko­mo­ry (ba­da­nie ECHO) i zwłók­nie­nia w ob­rę­bie ko­mo­ry pra­wej (biop­sja ser­ca). Po­nie­waż spa­dek frak­cyj­ne­go (%) wskaź­ni­ka zwłók­nie­nia ob­ser­wo­wa­no w nie­ob­cią­żo­nej he­mo­dy­na­micz­nie ko­mo­rze pra­wej, wy­nik ten do­wo­dzi ha­mu­ją­ce­go wpły­wu in­hi­bi­to­ra ACE na au­to­- i pa­ra­kryn­ną re­gu­la­cję syn­te­zy ko­la­ge­nu w mię­śniu ser­co­wym. Bril­la i wsp.24 przez 6 mie­się­cy po­da­wa­li cho­rym z nad­ci­śnie­niem tęt­ni­czym li­zy­no­pryl, a na­stęp­nie w biop­sji mię­śnia z le­wej ko­mo­ry stwier­dzi­li u nich istot­ny spa­dek za­war­to­ści za­rów­no ko­la­ge­nu, jak i hy­drok­sy­pro­li­ny. Zmniej­sze­niu za­war­to­ści tkan­ki włók­ni­stej to­wa­rzy­szy­ła znacz­na po­pra­wa wskaź­ni­ków funk­cji roz­kur­czo­wej le­wej ko­mo­ry. Po­dob­nych zmian nie ob­ser­wo­wa­no w gru­pie kon­tro­l­nej le­czo­nej hy­dro­chlo­ro­tia­zy­dem. W obu ba­da­niach re­mi­sja zwłók­nie­nia by­ła znacz­nie więk­sza (istot­na sta­ty­stycz­nie) niż zmniej­sze­nie śred­ni­cy mio­cy­tu (nie­istot­ne sta­ty­stycz­nie). Po­wol­ne­mu zmniej­sza­niu się pod wpły­wem le­cze­nia prze­ciw­nad­ci­śnie­nio­we­go ma­sy mię­śnio­wej le­wej ko­mo­ry to­wa­rzy­szy więk­sza re­duk­cja za­war­to­ści ko­la­ge­nu. Nie ob­ser­wu­je­my za­tem su­ge­ro­wa­ne­go przez nie­któ­rych ba­da­czy pa­ra­dok­sal­ne­go wzro­stu od­set­ka tkan­ki włók­ni­stej w mię­śniu le­wej ko­mo­ry z po­gor­sze­niem jej funk­cji skur­czo­wej i roz­kur­czo­wej. Sku­tecz­ność blo­ko­wa­nia przez in­hi­bi­to­ry ACE syn­te­zy al­do­ste­ro­nu u cho­rych z nie­wy­dol­no­ścią ser­ca za­le­ży od po­li­mor­fi­zmu ge­nu I/D.25 U ok. 10-20% cho­rych z ge­no­ty­pem DD stwier­dza się pod­wyż­szo­ne stę­że­nie al­do­ste­ro­nu (al­do­ste­ro­ne esca­pe) po­mi­mo sto­so­wa­nia blo­ku­ją­cych syn­te­zę an­gio­ten­sy­ny II in­hi­bi­to­rów ACE w od­po­wied­nich daw­kach. Nie jest jed­nak ja­sne, czy nie­peł­ne blo­ko­wa­nie/ha­mo­wa­nie do­ty­czy syn­te­zy al­do­ste­ro­nu w nad­ner­czach, czy obej­mu­je rów­nież ścia­nę na­czy­nio­wą, a przede wszyst­kim mię­sień ser­co­wy. Ko­rzyst­ny wpływ na za­war­tość ko­la­ge­nu w mię­śniu ser­co­wym (biop­sja) i stę­że­nie pro­ko­la­ge­nu I (PIP) w su­ro­wi­cy cho­rych z nad­ci­śnie­niem tęt­ni­czym po 12 mie­sią­cach le­cze­nia lo­sar­ta­nem ob­ser­wo­wa­li Lo­pez i wsp.26 Wy­ka­za­li oni rów­nież istot­ną ko­re­la­cję mię­dzy stę­że­niem PIP w su­ro­wi­cy a za­war­to­ścią ko­la­ge­nu w mię­śniu ser­co­wym. Żad­nych istot­nych zmian nie ob­ser­wo­wa­no w gru­pie kon­tro­l­nej, le­czo­nej przez 12 mie­się­cy am­lo­dy­pi­ną, cho­ciaż w ba­da­niach do­świad­czal­nych na zwie­rzą­tach23 stwier­dzo­no ko­rzyst­ny wpływ an­ta­go­ni­stów wap­nia na zwłók­nie­nie le­wej ko­mo­ry. Jak do­tąd nie prze­pro­wa­dzo­no ba­dań oce­nia­ją­cych wpływ in­hi­bi­to­rów en­do­te­li­ny na zwłók­nie­nie ser­ca u lu­dzi, ist­nie­je jed­nak wie­le prze­sła­nek po­cho­dzą­cych z ba­dań na zwie­rzę­tach po­zwa­la­ją­cych ocze­ki­wać ko­rzyst­nych efek­tów. An­ta­go­ni­ści re­cep­to­rów dla al­do­ste­ro­nu U cho­rych z nie­wy­dol­no­ścią ser­ca (kla­sa II­-III wg NY­HA, frak­cja wy­rzu­to­wa do 45%) po 4 mie­sią­cach le­cze­nia spi­ro­no­lak­to­nem w daw­ce 25 mg/24h istot­nie zmniej­szy­ła się ma­sa le­wej ko­mo­ry, wy­miar koń­co­wo­roz­kur­czo­wy i koń­co­wo­skur­czo­wy.28 Zmia­nom tym to­wa­rzy­szył istot­ny spa­dek stę­że­nia pro­ko­la­ge­nu ty­pu III (PIIIP) w su­ro­wi­cy i zmniej­sze­nie stę­że­nia pep­ty­du na­triu­re­tycz­ne­go ty­pu B (BNP). Au­to­rzy pra­cy stwier­dzi­li rów­nież istot­ną ko­re­la­cję (r=0,65, p do 0,001) mię­dzy zmia­na­mi ma­sy mię­śnio­wej le­wej ko­mo­ry a zmia­na­mi stę­że­nia PIIIP w su­ro­wi­cy. Za­ska­ku­ją­cy jest spa­dek stę­że­nia BNP. Wzrost stę­że­nia te­go pep­ty­du w su­ro­wi­cy u cho­rych z nie­wy­dol­no­ścią ser­ca jest wskaź­ni­kiem nie­ko­rzyst­ne­go ro­ko­wa­nia. BNP w wa­run­kach fi­zjo­lo­gicz­nych syn­te­ty­zo­wa­ny jest w mio­cy­tach ko­mo­ro­wych. Syn­te­za je­go wy­raź­nie wzra­sta w mia­rę wzro­stu na­prę­że­nia ścian le­wej ko­mo­ry i pro­gre­sji pro­ce­su prze­bu­do­wy. Nie­wy­klu­czo­ne za­tem, iż spi­ro­no­lak­ton, eli­mi­nu­jąc wpływ al­do­ste­ro­nu, ko­rzyst­nie od­dzia­łu­je na prze­bu­do­wę le­wej ko­mo­ry nie tyl­ko po­przez nor­ma­li­za­cję jej wy­mia­rów, zmniej­sze­nie ma­sy mię­śnio­wej, zmniej­sze­nie jej zwłók­nie­nia, ale rów­nież po­przez ha­mo­wa­nie eks­pre­sji ge­nów (syn­te­za BNP w mio­cy­tach le­wej ko­mo­ry) – pod­sta­wo­we­go me­cha­ni­zmu mo­le­ku­lar­ne­go prze­bu­do­wy ser­ca. Wszyst­kie cy­to­wa­ne po­wy­żej ba­da­nia opar­te są na ma­łych ob­ser­wa­cjach kli­nicz­nych, jed­nak do­brze udo­ku­men­to­wa­nych. Bar­dziej prze­ko­nu­ją­cych ar­gu­men­tów na far­ma­ko­lo­gicz­ne moż­li­wo­ści zmniej­sze­nia za­war­to­ści ko­la­ge­nu w mię­śniu ser­co­wym i wy­ni­ka­ją­ce z te­go ko­rzy­ści kli­nicz­ne do­star­cza ba­da­nie RA­LES.15 Wy­ka­za­no w nim, że te­ra­pia spi­ro­no­lak­to­nem w daw­ce 25 mg/24h przez 36 mie­się­cy zmniej­szy­ła umie­ral­ność o 30% (p do 0,001), po­nad­to znacz­nie po­pra­wił się prze­bieg kli­nicz­ny nie­wy­dol­no­ści ser­ca, a ko­niecz­ność ho­spi­ta­li­za­cji zmniej­szy­ła się o 35% (p do 0,001). Wy­nik ten trud­no jest wy­tłu­ma­czyć na­triu­re­tycz­nym dzia­ła­niem le­ku, nor­ma­li­za­cją stę­że­nia po­ta­su i ma­gne­zu czy też dzia­ła­niem an­ty­aryt­micz­nym. Au­to­rzy, roz­po­czy­na­jąc w 1995 r. ba­da­nie, za­kła­da­li rów­nież, że spo­dzie­wa­ny ko­rzyst­ny efekt bę­dzie czę­ścio­wo wy­ni­kał z prze­ciw­włók­nie­nio­we­go dzia­ła­nia an­ta­go­ni­sty re­cep­to­rów dla al­do­ste­ro­nu. Od­kry­cie w 2000 r. przez Tsu­ta­mo­to zwięk­szo­ne­go wy­chwy­tu al­do­ste­ro­nu przez nie­wy­dol­ny mię­sień ser­co­wy i ne­ga­tyw­nych na­stępstw te­go zja­wi­ska na pro­ces prze­bu­do­wy ser­ca 16,28 oraz od­kry­cie w 2001 r. przez Mi­zu­no i wsp.17 syn­te­zy al­do­ste­ro­nu w mię­śniu ser­co­wym i zwięk­szo­nej eks­pre­sji mRNA ACE pod je­go wpły­wem ujaw­ni­ło znacz­nie szer­sze moż­li­wo­ści dzia­ła­nia an­ta­go­ni­stów re­cep­to­rów dla al­do­ste­ro­nu po­przez blo­ko­wa­nie au­to­- i pa­ra­kryn­nej re­gu­la­cji me­ta­bo­li­zmu ko­la­ge­nu w mię­śniu ser­co­wym. Hi­po­te­zę za­kła­da­ją­cą, że ko­rzyst­ny efekt an­ta­go­ni­stów re­cep­to­rów dla al­do­ste­ro­nu wy­ni­ka przede wszyst­kim z je­go prze­ciw­włók­nie­nio­we­go dzia­ła­nia, po­twier­dził Zan­nad i wsp.29 Po­wsta­je py­ta­nie, czy now­szy an­ta­go­ni­sta re­cep­to­rów dla al­do­ste­ro­nu – eple­re­non – sty­mu­lu­je rów­nie ko­rzyst­ne me­cha­ni­zmy? Lek bez wąt­pie­nia wy­ka­zu­je prze­wa­gę nad sta­rym i dzia­ła­ją­cym nie­wy­biór­czo spi­ro­no­lak­to­nem. Eple­re­non w po­rów­na­niu ze spi­ro­no­lak­to­nem ma ty­siąc­krot­nie mniej­sze po­wi­no­wac­two do re­cep­to­rów an­dro­ge­no­wych i stu­krot­nie mniej­sze po­wi­no­wac­two do pro­ge­ste­ro­no­wych, co w efek­cie za­pew­nia brak ta­kich po­wi­kłań, jak: gi­ne­ko­ma­stia, za­bu­rze­nia wzwo­du i za­bu­rze­nia mie­siącz­ko­wa­nia. Lek nie dzia­ła za po­śred­nic­twem ak­tyw­nych me­ta­bo­li­tów i nie wy­ka­za­no, aby był kar­cy­no­gen­ny. Tym istot­nym wła­sno­ściom to­wa­rzy­szą do­dat­ko­we nie­zwy­kłe ce­chy. Eple­re­non wpły­wa na pro­ce­sy we­wnątrz­ko­mór­ko­we, pro­wa­dząc do ko­rzyst­nych zmian w pro­ce­sie za­awan­so­wa­nej prze­bu­do­wy le­wej ko­mo­ry. W ba­da­niach do­świad­czal­nych na zwie­rzę­tach wy­ka­za­no, że eple­re­non, po­dob­nie jak spi­ro­no­lak­ton, ha­mu­je pro­ce­sy włók­nie­nia le­wej ko­mo­ry i w istot­ny spo­sób ogra­ni­cza apop­to­zę mio­cy­tów.30 Zmia­nom mor­fo­lo­gicz­nym to­wa­rzy­szy spa­dek ob­ję­to­ści koń­co­wo­roz­kur­czo­wej i koń­co­wo­skur­czo­wej le­wej ko­mo­ry oraz przy­rost frak­cji wy­rzu­to­wej. Prze­ży­wal­ność zwie­rząt z eks­pe­ry­men­tal­nym prze­ro­stem le­wej ko­mo­ry w na­stęp­stwie ha­mo­wa­nia nie­ko­rzyst­nej prze­bu­do­wy le­wej ko­mo­ry by­ła istot­nie dłuż­sza. 30 W ko­lej­nych pra­cach do­świad­czal­nych wy­ka­za­no, że lek wpły­wa na ko­mór­ko­we pro­ce­sy mo­le­ku­lar­ne. W po­za­wa­ło­wej prze­bu­do­wie le­wej ko­mo­ry nor­ma­li­zu­je nie tyl­ko stę­że­nie ko­la­ge­nu ty­pu I, ale i za­war­tość MMP­-13, gę­stość re­cep­to­rów AT1, ak­tyw­ność SER­CA2 ATP­-azy i syn­ta­zy tlen­ku azo­tu (pho­spho­-eNOS).31 Co wię­cej, wy­ka­za­no, że eple­re­non ha­mu­je eks­pre­sję bia­łek pło­do­wych (cięż­kie łań­cu­chy β­-mio­zy­ny, syn­te­za czyn­ni­ka na­triu­re­tycz­ne­go w ko­mór­kach mię­śnio­wych le­wej ko­mo­ry), zaś zmia­nom tym to­wa­rzy­szy po­pra­wa funk­cji le­wej ko­mo­ry, jej po­dat­no­ści i kształ­tu.31 Jak wia­do­mo, ko­mór­ko­we pro­ce­sy prze­bu­do­wy są moż­li­we przy uprzed­nich zmia­nach wła­sno­ści elek­trycz­nych ko­mó­rek mię­śnio­wych. In­ny­mi sło­wy – prze­bu­do­wa elek­trycz­na mu­si po­prze­dzać prze­bu­do­wę mor­fo­lo­gicz­ną ko­mór­ki mię­śnio­wej.  Wy­ka­za­no, że eple­re­non rów­nież ko­rzyst­nie mo­dy­fi­ku­je wła­sno­ści elek­trycz­ne, pro­wa­dząc do nor­ma­li­za­cji po­ten­cja­łu czyn­no­ścio­we­go mio­cy­tu i syn­te­zy bia­łek re­cep­to­rów Ica i Ito.32 Dzię­ki tym wła­sno­ściom na­le­ży za­li­czyć go do le­ków naj­sku­tecz­niej wpły­wa­ją­cych na prze­bu­do­wę le­wej ko­mo­ry. Jest więc to lek na­le­żą­cy do pod­sta­wo­we­go ze­sta­wu środ­ków sto­so­wa­nych w le­cze­niu nie­wy­dol­no­ści ser­ca. W wy­żej cy­to­wa­nych ba­da­niach do­świad­czal­nych ko­rzyst­ne efek­ty po­da­wa­nia eple­re­no­nu by­ły wzmac­nia­ne sto­so­wa­niem do­dat­ko­wo in­hi­bi­to­rów ACE. Wy­ni­ki ba­dań eks­pe­ry­men­tal­nych uza­sad­nia­ją tę kom­bi­na­cję, oczy­wi­ście u cho­rych z wy­dol­ny­mi ner­ka­mi. Ob­ser­wa­cje kli­nicz­ne rów­nież po­twier­dza­ją sku­tecz­ność ta­kie­go le­cze­nia. 33 Ich au­to­rzy wy­ka­za­li, że pro­ces prze­bu­do­wy le­wej ko­mo­ry u cho­rych po za­wa­le ser­ca prze­bie­gał znacz­nie ko­rzyst­niej (rocz­na ob­ser­wa­cja z okre­so­wym ba­da­niem ECHO) w przy­pad­ku sko­ja­rzo­ne­go le­cze­nia in­hi­bi­to­rem ACE i an­ta­go­ni­stą re­cep­to­rów dla al­do­ste­ro­nu w po­rów­na­niu z sa­mym in­hi­bi­to­rem ACE. Sko­ja­rzo­ne­mu le­cze­niu i więk­szej po­pra­wie wskaź­ni­ków echo­kar­dio­gra­ficz­nych to­wa­rzy­szył po­nad­to znacz­niej­szy spa­dek stę­że­nia PIIINP w su­ro­wi­cy. Wy­mow­nym do­wo­dem na po­twier­dze­nie tej te­zy są wy­ni­ki ba­da­nia 4E.34 Wy­ka­za­no w nim, że po­łą­cze­nie eple­re­no­nu i ena­la­pry­lu w więk­szym stop­niu re­du­ku­je ma­sę le­wej ko­mo­ry niż każ­dy lek z osob­na. Obec­nie wy­da­je się, że po­łą­cze­nie tych le­ków cha­rak­te­ry­zu­je bar­dzo wy­so­ka sku­tecz­ność kli­nicz­na po­twier­dzo­na re­duk­cją twar­dych pa­ra­me­trów oce­ny koń­co­wej. No­wa ja­kość: ba­da­nie EPHES­SUS W 2003 r. opu­bli­ko­wa­no wy­ni­ki ba­da­nia EPHES­SUS,35 w któ­rym cho­rym z dys­funk­cją le­wej ko­mo­ry po­da­wa­no eple­re­non w daw­ce 25-50 mg. Po 16 mie­sią­cach ob­ser­wa­cji lek re­du­ko­wał cał­ko­wi­tą umie­ral­ność o 15%, ser­co­wo­-na­czy­nio­wą o 17% oraz zgo­ny na­głe o 21%. U cho­rych z EF mniejsze niż 30% wy­ni­ki by­ły jesz­cze lep­sze. Oprócz znacz­nej re­duk­cji umie­ral­no­ści ob­ser­wo­wa­no rów­nież istot­nie mniej­szą czę­stość ho­spi­ta­li­za­cji z po­wo­du za­ostrze­nia nie­wy­dol­no­ści ser­ca. U nie­mal 90% cho­rych sto­so­wa­no rów­no­cze­śnie in­hi­bi­to­ry ACE. W po­rów­na­niu z wy­ni­ka­mi ba­dań RA­LES eple­re­non był znacz­ne sku­tecz­niej­szy i le­piej to­le­ro­wa­ny niż spi­ro­no­lak­ton. Szcze­gól­nie za­ska­ku­ją­ca by­ła znacz­na re­duk­cja zgo­nów na­głych, któ­ra w pierw­szych 30 dniach po za­wa­le w po­rów­na­niu z gru­pą pla­ce­bo zmniej­szy­ła się o 37%. 36 Eple­re­non w daw­ce 25 mg za­le­ca­no cho­rym z EF mniejsze niż 40% śred­nio 7 dni po za­wa­le ser­ca. Wy­ni­ki te by­ły rów­nie ko­rzyst­ne u cho­rych ze współ­ist­nie­ją­cą cu­krzy­cą lub nad­ci­śnie­niem tęt­ni­czym.37 Do­wo­dzą one, że lek na­le­ży wpro­wa­dzić do le­cze­nia w trak­cie ho­spi­ta­li­za­cji u każ­de­go cho­re­go ze świe­żym za­wa­łem ser­ca i współ­ist­nie­ją­cy­mi ob­ja­wa­mi dys­funk­cji le­wej ko­mo­ry. Za­le­ce­nie to zo­sta­ło wy­raź­nie pod­kre­ślo­ne w ostat­nich ame­ry­kań­skich re­ko­men­da­cjach do­ty­czą­cych te­ra­pii za­wa­łu ser­ca.38 Pod­su­mo­wu­jąc, eple­re­non jest nie­zwy­kle sku­tecz­nym le­kiem: istot­nie re­du­ku­je umie­ral­ność w za­wa­le ser­ca, ko­rzyst­nie wpły­wa na po­za­wa­ło­wą prze­bu­do­wę le­wej ko­mo­ry i zmniej­sza ko­niecz­ność ho­spi­ta­li­za­cji z po­wo­du za­ostrze­nia nie­wy­dol­no­ści ser­ca. Wy­ni­ki ba­dań eks­pe­ry­men­tal­nych jed­no­znacz­nie do­wo­dzą, że sku­tecz­ność ta wy­ni­ka przede wszyst­kim z wie­lo­ra­kie­go głę­bo­kie­go wpły­wu le­ku na pro­ce­sy mo­le­ku­lar­ne re­gu­lu­ją­ce syn­te­zą tkan­ki łącz­nej, bia­łek kurcz­li­wych i bia­łek re­cep­to­ro­wych w mię­śniu ser­co­wym.

: Data Publikacji.: 08-04-25